I de sidste 40 år har supervision har ikke ført til spor bedre resultater for psykoterapi. Hvis det skal ændre sig, skal supervision være mere instruerende og coachende og bruge feedback. Susanne Bargmann fortæller hvorfor og giver konkrete ideer til en ny supervision

Af Jacob A. Cornett og Morten Halberg

»Når vi kigger på vores fag – psykoterapi – må vi starte med at konkludere, at vi ikke er blevet bedre i de sidste 40 år.«

Selvom psykoterapi-faget har prøvet at blive bedre gennem at udvikle teorier, undervisning og supervision, er det bare ikke lykkedes.

Så kontant lyder det fra Susanne Bargmann, psykolog, supervisor og senior advisor i ICCE – The International Center for Clinical Excellence, hvor hun sammen med Scott D. Miller underviser i FIT – Feedback Informed Treatment.

supervision, effekt, icce, psykoterapi, psykologi

Hun skiftevis griner over det nedslående ved budskabet (og undskylder sig med »Jeg lyder mega-nederen. Det er jeg altså ikke!«), og lyser af det håb og engagement, hun har på sit felts vegne.

»Jeg ser masser af muligheder for at vi kan hjælpe mennesker endnu bedre, end vi gør idag,« siger hun optimistisk, måske lige så meget fordi hun frygter, at det hun siger vil provokere. Måske er hendes optimisme lige dele opblødning af den provokation og tro på de løsninger hun ser?

For hun har faktisk et bud på en løsning, på en praksis for supervision, der har større effekt for klienten. En løsning hun deler med os som tre konkrete ideer, og som starter med at skæve til hvordan andre ekspertise-felter er lykkedes med at skabe bedre resultater de sidste 40 år. En praksis, hun opsummerer som en coachende tilgang.

Til interviewet med Indsikt.com bad vi hende om at uddybe, hvad den tilgang går ud på, og om at fortælle hvordan hendes egne oplevelser og historie har fået hende til at gå i den retning med supervisionens opgave og metode. For måske at forstå hvorfor noget hun tror vil provokere andre, virker så naturligt for Susanne Bargmann.


Budbringer af nedslående nyheder

Sammen med en gruppe fra Canada og USA omkring Scott D. Miller begyndte Susanne Bargmann omkring 2007 systematisk at undersøge, hvorfor psykoterapifaget efter 40 år med målinger ikke har forbedret sine resultater for klienterne. De kiggede efter svar på spørgsmålet i de praksisser, terapeuter har for at dygtiggøre sig, blandt andet på supervision, som særligt her i Skandinavien er noget alle skal og sværger til.

Der bliver ifølge Susanne Bargmann investeret tonsvis af penge og tid i supervision, fordi alle ved, at det øger det faglige niveau og giver bedre behandling for klienterne.

Men hvad hvis det faktisk ikke er rigtigt? Da gruppen undersøgte forskningen i supervisionens effekt for klienterne, var fundene nedslående.

»Der er ikke lavet ret meget forskning ift. effekten af supervision, der er meget få studier som har en kvalitet der gør, at man kan bruge deres resultater til ret meget. Men de få studier der er, giver ikke noget overbevisende svar omkring den praksis, vi alle sammen sværger til,« siger hun og drejer kniven rundt:

»Det er svært at sige skråsikkert, at man bliver bedre til at hjælpe sine klienter af supervision.«

Der er altså lige så meget belæg for at det hjælper klienten at sende terapeuten ned efter en godt fedtet sukkerkringle, som at sende terapeuten til supervision.

»Det er lidt ærgeligt,« siger Susanne Bargmann med et grin. »Jeg har selv brugt hundredevis af timer i supervision med den overbevisning, at det gjorde mig bedre i mit arbejde, og jeg bruger jo mange timer hver uge på at supervisere andre. Så det er ikke en så fed erkendelse, omkring noget man virkelig har bygget sin karriere og sig selv op omkring.«

Terapeutens følelse af mestring hjælper ikke klienten

I en replik til interviewet med Susanne Bargmann på Indsikts facebook-side lægger Helle Fehmerling  stemme til overbevisningen om, at alle pengene og alt tiden på supervision er godt brugt. En replik der fuldstændig er på linie med den forståelse der afspejler sig i faglitteraturen, og af de åbenlyse grunde: Fordi supervision gør os bedre til at hjælpe vores klienter.

Ideen går på, at fordi supervision påvirker terapeuters følelse af mestring – af hvad de skal gøre og hvordan de lærer ny faglig viden, smitter det af på klienterne.

»Jeg tror det er svært at måle den direkte effekt på borgeren, men indirekte hjælper det sagsbehandleren til at generere faglig viden og kunne være i det udfordrende arbejde,« skriver Helle Fehmerling.

»Det er svært at sige skråsikkert, at man bliver bedre til at hjælpe sine klienter af supervision.«

Men Susanne Bargmann svarer med at efterspørge den forskning, der skulle underbygge den ide:

»Man kan ikke se at den følelse af mestring har en afsmittende effekt på de mennesker, vi arbejder med. Hvis det hun skriver var rigtigt, kunne man ønske at vi kunne se det. At man kunne se, at de var mere hjælpsomme bagefter. Men det har man indtil videre ikke kunne demonstrere.«

Hun vender interviewet igennem tilbage til tre overskrifter for supervision.

Hun har sat sig for at forstå det, og gøre noget ved det, og den mission begynder med at stille spørgsmålet, om det kan være selve måden vi tænker supervision, som gør at vi udformer en supervisionspraksis, det ikke har effekt for klienterne.

Forståelser af supervision

Blandt de forskellige forståelser af hvad supervision skal kunne, mener Susanne Bargmann at supervision skal tage udgangspunkt i supervisandernes sager, for at rykke ved effekten for de mennesker, terapien skal hjælpe.

»Jeg er mest drevet af at fokusere på de mennesker vi arbejder med, og på, om vi lykkes med at hjælpe dem bedst muligt. Så jeg trykker i retning af, om vi ikke kan tale om nogle af de klienter, supervisanderne har. For jeg har en følelse af at vi er nødt til at være koblet på den konkrete praksis for at være sikker på, at det er meningsfuldt, og at det bliver omsat til praksis,« siger hun, og vender interviewet igennem tilbage til tre overskrifter for supervision.

Det er tre ideer som er nødvendige, hvis supervision skal forbedre effekten af psykoterapi hen over de næste 40 år. Og hun fortæller hvordan de ideer er forankret i oplevelser fra hendes eget liv.

Ide nr. 1: Fokusér

Supervision har til opgave at gøre det mere »konkret, håndgribeligt og fokuseret« for supervisanden at ændre noget i sine samtaler, så supervisor skal sørge for, at det handler om det supervisanderne kan opleve i praksis, og som de kan gå hjem og gøre.

Derfor er første ide:

  1. Fokusér konkret på hvad supervisanden skal ændre, og bryd det ned i så små bidder at det bliver muligt at arbejde med.

Forskningen i ekspertise viser at vi udvikler os ved at arbejde med små realistiske mål, som ligger lidt udenfor vores komfort zone, men ikke i rædslens land, fortæller Susanne Bargmann med et eksempel (se videoen hvor hun fortæller det selv):

»Jeg havde en supervisand som sagde, at hendes klienter virkede, som om de var usikre på, om hun overhovedet kunne hjælpe dem. I min oversættelse er det den faktor, man ville kalde allegiance: Det at kunne formidle, at jeg tror på at jeg kan det, som kan hjælpe dig,« fortæller Susanne Bargmann.

»Så begyndte vi at tale om ‘hvor tror du det er i spil?’, og om ‘hvornår tror du det sker?’

Supervisanden tænkte tilbage på sine samtaler og fandt frem til hvornår i samtalerne det kunne være, at hun gav klienterne den usikkerhed, og dét blev supervisionens konkrete fokus, det var dét supervisanden skulle ændre på.

»Vi aftalte at det var dét vi skulle fokusere på, det var dét videoklip, vi skulle kigge på og alt det andet lod vi være, netop for at prøve at blive konkrete i at fokusere på det ene spørgsmål, hun var optaget af.«

Mesterlære

Det kommer ikke ud af det blå, at hun lægger vægt på at supervision skal fokusere og være konkret: Hendes egen historie har lært hende det.

Især drager Susanne Bargmann en parallel til sin egen Obi-Wan Kenobi, Mogens Holme, hendes første supervisor, da hun landede på den fremmede planet ‘terapi’. Mogens Holme var coachende og direktiv i sin supervision, og det var lige hvad Susanne havde brug for dengang.

»Han var god til at zoome ind på nogle få specifikke ting. Der sidder et menneske, som har meget mere forstand på eller viden om eller overblik over det med at tale med klienter, som hjælper med at sætte fingeren ned to eller tre steder og siger: ‘lad os starte med at fokusere her’: Det var simpelthen så rart. Og det gjorde det også muligt for mig at gøre noget. Pludseligt blev det meget konkret,« husker hun.

At Mogens Holme hjalp med at fokusere betød, at Susanne var roligere i rummet med klienten, fortæller hun, og adresserer dermed igen spørgsmålet om effekten for klienten.

»Det tror jeg var vigtigt for hende, at jeg på en eller anden måde virkede, som om jeg vidste, hvad jeg gjorde,« griner Susanne og tænker tilbage på den første samtale hun nogensinde afholdt, og som i uger var det vigtigste i hele hendes liv.


Problemet er at alt er ad helvede til

Også en anden mentor er i hendes baghoved et billede på den coachende supervision, nemlig vokalcoach Ulrik Elholm, som har coachet Susanne i at synge.

Han var ikke dømmende eller evaluerende i forhold til hvordan det lød (»Det lød ad helvede til,« siger Susanne selv). Når de havde lyttet til optagelser af Susannes sang, sagde Ulrik Elholm:

»Hvad synes du problemet er med det her?«

»Problemet er at alt lyder ad helvede til,« svarede Susanne.

»Jeg tror vi skal prøve at blive mere konkrete,« sagde Ulrik, »jeg tror vi skal arbejde på kraftigere lyde.«

»Kraftigere lyde, okay.«

Og så viste han hvordan Susanne skulle arbejde med det. Han var hele tiden konkret og pegede noget ud, som Susanne kunne gøre noget konkret med.

Det førte til at Susanne nu har indspillet EP, er blevet interviewet blandt andet til den amerikanske Freakonomics Podcast og beskrev hele arbejdet med træningen i en bog med Ulrik Elholm.

Ide nr. 2: Gør det brugbart

Historierne om Mogens Holme og Ulrik Elholm vidner også om hvorfor Susanne Bargmann vil fokusere, nemlig for at finde det brugbare, som supervisanden kan gøre direkte.

Mogens Holme var direkte med hvad Susanne kunne gøre:

»Når han sagde ‘prøv at finde ud af hvad der er hendes mål’ – det kunne jeg jo godt finde ud af at gå tilbage og spørge om. Eller ‘prøv at finde ud af, om der har været nogle undtagelser’, det kunne jeg også godt finde ud af.«

Det er hendes andet princip for en coachende tilgang:

2. Supervision skal være brugbart, det vil sige at supervisander skal have noget med sig, de kan gøre i samtalerne med klienten.

Hvad var det konkret Mogens gjorde?

»Han var god til at sige: ‘først skal du skabe en god kontakt, så skal du finde ud af hvad deres mål er, og så skal du finde ud af om der er nogle undtagelser fra det problem, de oplever’. Så konkret tror jeg han var,« svarer hun, og husker samtidig på supervisioner andre steder, som ikke har hjulpet hende (se hende selv fortælle den historie her).

Det har været supervision der har hørt til hvad hun kalder »noget-til-mig-selv«-kategorien, som har været anerkendende og støttende overfor det, hun selv har tænkt eller gjort. Som har været rart, men som ikke har handlet direkte om det hun kom til supervision for.

Du har sagt at du også er gået uforløst fra nogle supervisioner. Hvad har det givet dig?

»Problemet er at når jeg tager en sag op i supervision, så er det ikke for at blive anerkendt eller støttet, så er det for at blive udfordret på de ideer, jeg allerede har«, svarer Susanne Bargmann.

»Jeg har taget sager med i supervision, hvor jeg har været i vildrede, og når det jeg får tilbage er, at jeg har nogle gode værdier professionelt, så har det ikke været såeh…« Hun tænker sig om før hun fortsætter:

»Måske har det bare været for ukonkret. At dilemmaet med noget supervision er, at det har været for abstrakt eller overordnet eller ukonkret. Vi har måske talt om noget på et teoretisk spændende plan, men det at finde ud af, hvordan jeg egentlig får det til at gøre en forskel med den her konkrete person, den forbindelse har ikke rigtig været der.«

Ide 3: Hør klientens stemme

Den tredje ide til coachende supervision er at få klientens oplevelse fra samtalen håndgribeligt med ind i supervisionen – fremfor at skulle gætte på den:

3. Der skal være noget fra klienten til at kvalificere supervisors snak med supervisanden, som viser hvad der faktisk sker i samtalen set fra klientens perspektiv.

Det er ikke tilfældigt at Susanne Bargmann lægger vægt på feedbacken fra klienten. Dels er det omdrejningspunktet for den Feedback Informed Treatment, hun er eksponent for og instruerer i som en del af ICCE, og dels lægger hun gerne sin praksis der hvor der er forskningsresultater. Og det er der eet sted: Et studie viser nemlig (»og jeg bliver nødt til at sige, at det er et enkelt studie kun,« griner Susanne), at det at inddrage klientens feedback i supervisionen har en bedre effekt for klienten.

Susanne Bargmann oplever det også selv, at jo mere hun og hendes supervisander får mulighed for at forholde sig til, hvad klienten siger, jo lettere og mere håndgribeligt bliver det at konkretisere, hvad der skal arbejdes på. Som jo er hendes første ide.

Hun bruger både derfor både videooptagelser fra samtalen og grafer over den indsamlede data om effekt og klientens oplevelse af alliancen med PCOMS redskaberne Session Rating Scales og Outcome Rating Scale, og får på den måde det konkrete udgangspunkt, hun skal bruge til at fokusere supervisionen.

»Så kan man se af klientens svar på alliance-skemaet, hvis de ikke syntes relationen har fungeret. Det er jo rimeligt konkret, for så kan man begynde at interviewe terapeuten om, hvad klienten siger om at føle sig hørt, forstået, respekteret,« siger hun, og spidder hvorfor det er så vigtigt for en supervisor at lytte til klientens oplevelse af terapien:

»Man kan se i forskningen, at vi er en profession af folk med ukueligt håb om, at vi er nyttige. Det betyder også, at ofte når der sker ting i terapien, vil vi definere det som et skridt på vejen til at få det bedre. Det kan få os til at overse for eksempel klienter der ikke synes, de bliver hjulpet.«

Man kan se i forskningen, at vi er en profession af folk med ukueligt håb om, at vi er nyttige.

Med grafer over klient-feedback eller anden feedback fra klienten med i supervisionen, kan Susanne Bargmann møde denne ukuelighed mere nøgtern og spørge terapeuten konkret om, hvad de tror klienten savner.

Signifikante forbedringer

Susanne Bargmanns lille hvide hund Molly matcher energien i hendes optimisme. I fuld vigør har Molly interviewet igennem løbet rundt om os, hentet døde tøjdyr og lagt dem vores fødder og vist os, at hun vil være med til at snakke. Nu ligger hun ved siden af Susanne netop som vi er ved at afslutte. Netop som interviewet – og Molly – falder til ro, rejser Susanne en sidste gang sin optimisme i trods over at være budbringer af de nedslående nyheder om terapifagets manglende forbedringer.

»Jeg tror vores fag har ekstremt meget potentiale for at rykke sig. Jeg har jo også set det i praksis på enkelte arbejdspladser. Og det var ikke fordi de var en samling supershrinks, det var bare fordi det var en samling målrettede medarbejdere, som har sagt ‘nu tager vi præmissen om at vi kan blive bedre, og så begynder vi at knokle med det, for at se om det kan være rigtigt’.«

Og det var rigtigt. Gruppen fik bedre resultater i deres behandling gennem deres målrettede træning, og vel at mærke ikke små, men signifikante forbedringer.

»Så jeg har lyst til at sige det fyldt med håb: Jeg tror, vi kan blive meget bedre, og det synes jeg er vildt fedt«.

Skal vi sende dig en mail, når der er nye artikler og interviews som den her?

Ja, send inspiration til mig

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *